Comune di ……………………..…………………………………………………………………………….

(Prov. ….……..……..)

Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà del figlio maggiorenne in relazione alla separazione o al divorzio o alla modifica delle condizioni di separazione del/i proprio/i genitore/i (d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, art. 47) Non soggetta ad autenticazione - esente da bollo (d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, art. 37, c. 1) Io sottoscritto/a ………………………………………………………………… nato/a a …………………………………………………, il ………/………/………………, residente nel Comune di ………………………………………………………………………………….., Via ……………………………………………………………………, n. ………………, Telefono ……………………………………………… e-mail ……………………………………………………………………………………...

Figlio/a di

Cognome ………………………………….…….…. Nome …………………………………………………….. padre

Cognome ………………………………….…….…. Nome ………………………………………...………….. madre

in relazione alla dichiarazione consensuale di

Separazione personale consensuale

Scioglimento consensuale del matrimonio

Cessazione consensuale degli effetti civili del matrimonio

Modifica delle condizioni di separazione

che i miei genitori intendono rendere all’ufficiale di stato civile del comune di ……………………….…………… a conoscenza del disposto dell'art. 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, che testualmente recita:

“Art. 76 - Norme penali.

Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.

L’esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso.

Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 (certificazione) e 47 (notorietà) e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell'articolo 4, comma 2, (impedimento temporaneo) sono considerate come fatte a pubblico ufficiale.

Se i reati indicati nei commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l'autorizzazione all'esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l'interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte.”

ferma restando, a norma del disposto dell'art. 75, dello stesso d.P.R. n. 445/2000, nel caso di dichiarazione non veritiera, la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti e sotto la propria personale responsabilità,

DICHIARO

di essere maggiorenne e capace di intendere ed agire (non ho tutore, curatore o amministratore di sostegno)

di non essere portatore di handicap grave ai sensi dell'articolo 3, comma 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104;

di essere economicamente autosufficiente;

Dichiaro infine di essere informato, tramite apposita informativa resa disponibile dall’ente a cui è indirizzato il presente documento, ai sensi e per gli effetti degli articoli 13 e seg. del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (RGPD-UE 2016/679), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza/dichiarazione viene resa.

…………………………………………………………………, lì ………/………/………………

IL DICHIARANTE	LA DICHIARANTE

……………………………………………………………	……………………………………………………………

Ai sensi dell'art. 38, d.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e consegnata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità dei dichiaranti, all'ufficio competente.

FIRMATA DAI DICHIARANTI II MIA PRESENZA lì ………………………………………… L’UFFICIALE DI STATO CIVILE …………………………………….………	PER LUI: SI ALLEGA FOTOCOPIA: CARTA D’IDENTITA’ PASSAPORTO PATENTE ……………………………………… N. ………………… del ……………………	PER LEI: SI ALLEGA FOTOCOPIA: CARTA D’IDENTITA’ PASSAPORTO PATENTE ……………………………………… N. ………………… del ……………………